Afdrukken

Contacteer ons

AZ Jan Palfijn Gent

Inlichtingen: 09 224 71 11 / Afspraken 09 224 81 11

Bezoekersadres: Watersportlaan 5 - 9000 GENT

Stuur ons een bericht via de website:

LET OP: een afspraak met een arts maken kan enkel via 09 224 81 11 of via de online-afspraken-agenda en dus niet via onderstaand formulier.
Afspraken wijzigen of annuleren kan enkel telefonisch of, indien u de afspraak online heeft gemaakt, via de online-agenda.

Gegevens melder

Aanspreking: *

Voornaam: *

Naam: *

Geboortedatum: *

Dag

Maand

Jaar

Straat: *

Huisnummer: *

Postcode: *

Gemeente: *

E-mailadres: *

Telefoon:

GSM:

Gegevens patiënt (klik hier bij incidentmelding of klacht)

Aanspreking:

Voornaam:

Naam:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Gemeente:

E-mailadres patiënt:

Telefoon:

GSM:

Onderwerp bericht *

Algemene melding of vraag

Melding klacht, incident of suggestie

Vraag over vacatures of sollicitaties

Boodschap: *

Bijlages:

CAPTCHA

Onderstaande vraag is om te testen of u een menselijke bezoeker bent en om automatische spam inzendingen te voorkomen.

Zoekveld

Contacteer ons