Afdrukken

Contacteer ons

AZ Jan Palfijn Gent

Inlichtingen en afspraken: 09 224 71 11

Bezoekersadres: Watersportlaan 5 - 9000 GENT

CONTACTFORMULIER: vragen, klachten, jobs

LET OP:

Wil je een afspraak met een arts maken?
Bel dan naar 09 224 71 11. Je kan geen afspraken maken via onderstaand formulier.

Gegevens melder

Aanspreking: *

Voornaam: *

Naam: *

Geboortedatum: *

Dag

Maand

Jaar

Straat: *

Huisnummer: *

Postcode: *

Gemeente: *

E-mailadres: *

Telefoon:

GSM:

Incident melden of klacht indienen? klik hier om de gegevens van de patiënt in te vullen

Aanspreking:

Voornaam:

Naam:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Gemeente:

E-mailadres patiënt:

Telefoon:

GSM:

Onderwerp van mijn bericht

Onderwerp bericht *

Algemene melding of vraag

Melding klacht, incident of suggestie

Vraag over vacatures of sollicitaties

Boodschap: *

Bijlages:

Zoekveld