Behandelingen

Chirurgische benadering van borstpathologie

Bij de chirurgische behandeling van borstkanker wordt ofwel selectief de tumor verwijderd ofwel de ganse borst, in combinatie met opsporing en wegname van de schildwachtklier en zo nodig een volledige okselklieruitruiming.

 

Tumorectomie of borstsparende heelkunde

Bij een tumorectomie wordt enkel de tumor weggenomen samen met een deel omringend gezond borstklierweefsel, ook wel ‘brede excisie’ genaamd.

Indien de tumor moeilijk te palperen is, wordt voor de ingreep een harpoen geplaatst in de tumor op de dienst radiologie. Op deze manier kan de tumor tijdens de ingreep zeer specifiek worden gelokaliseerd en verwijderd.

Tijdens de ingreep bekijkt de patholoog of de tumor volledig verwijderd is. Indien nodig gebeurt er een bijkomende resectie tot de bekomen snijranden tumorvrij zijn.

 

Mastectomie of borstamputatie

Bij deze ingreep wordt de ganse borst verwijderd. Hierbij gaat het over het borstklierweefsel met de overliggende huid en tepel.

Omdat de borstklier tot in de oksel uitloopt, krijgt u een vlakke borstkaswand met een bij voorkeur horizontaal lopend litteken van de middellijn tot de oksel. Na de ingreep wordt een uitwendige borstprothese in de bh gedragen.

 

Sentinelklierprocedure

De sentinelklier of schildwachtklier is de klier waarin zich doorgaans de eerste uitzaaiingen presenteren. Door inspuiten van een radioactieve contraststof de dag voor de ingreep op de dienst isotopen kan deze klier selectief worden opgespoord en verwijderd tijdens de ingreep. De klier wordt tijdens de ingreep direct onderzocht door de patholoog. Als deze klier niet is aangetast door de tumor dienen de andere okselklieren ook niet verwijderd te worden. Blijkt de klier toch aangetast, worden tijdens diezelfde narcose de andere okselklieren verwijderd.

Na de ingreep wordt de sentinelklier nog verder onderzocht. Zo kan het soms voorkomen dat op het definitieve onderzoek de klier toch blijkt aangetast.  Soms dient er dan in een tweede tijd toch nog een bijkomende okseluitruiming te volgen.

 

Okselklieruitruiming

Bij een okseluitruiming worden alle klieren uit de oksel verwijderd. Deze ingreep gebeurt als reeds voor de ingreep bewezen is dat de lymfeklieren zijn aangetast door tumor of als blijkt dat de sentinelklier is aangetast.

 

Borstreconstructie

De borst is voor een vrouw een heel essentieel lichaamsonderdeel in het zich vrouw voelen. Een aantal kwaadaardige, maar ook goedaardige aandoeningen kunnen aanleiding geven tot een noodzaak tot heelkunde aan de borst. De borst kan dan partieel of gedeeltelijk verwijderd worden waardoor de vrouw niet alleen met een gemutileerde borst eindigt, maar ook hinder ondervindt van de asymmetrie tussen beide borsten. Het zelfbeeld, het vertrouwen en de ganse lichaamsbeleving is vaak verstoord.zowel na  borstsparende heelkunde als na mastectomie. Reconstructie van de borst kan dan een oplossing bieden.

 

Reconstructiemogelijkheden

Afhankelijk van de grootte van de tumor en de wensen van de patient zijn er een aantal reconstructiemogelijkheden:

 
Borstreconstructie met eigen weefsel

In die gevallen waar radiotherapie geïndiceerd is, gaat de voorkeur vaak uit naar een borstreconstructie met eigen weefsel omdat die een natuurlijk, levenslang resultaat geeft. Er wordt een soepele borst gecreëerd die mee evolueert met het lichaam. Hiervoor wordt weefsel van de ene plaats op het lichaam getransplanteerd naar de borstregio.

Het gebruik van de DIEAP-flap (“Deep Inferior Epigastric Artery Perforator”) is op heden de meest geavanceerde techniek om de borst te reconstrueren. Een flap (huid + onderhuids vetweefsel + voedende bloedvaten) wordt ter hoogte van de onderbuik vrijgemaakt. Voornamelijk de zone tussen de navel en het schaambeen wordt hiervoor gebruikt. Belangrijk bij deze techniek is het feit dat de buikspieren volledig intact worden gelaten. De patiënt is hierdoor sneller op de been en is 6 weken na de ingreep weer volledig hersteld.

Bij gebruik van een Latissimus Dorsi-flap wordt een flap (huid + onderhuids vetweefsel + deel rugspier + voedende bloedvaten) vrijgedisseceerd ter hoogte van de hoge rug. De flap wordt getransponeerd naar de borstregio en wordt daar tot een borst gevormd. Bijna altijd zal hier ook nog een (kleine) siliconeprothese nodig zijn om het nodige volume te bekomen.

 
Borstreconstructie met prothesen:

Naast een reconstructie met eigen weefsel kan de borst ook opnieuw gecreëerd worden met een siliconeprothese.

Bij een onmiddellijke prothese-reconstructie wordt de borst geamputeerd, wordt de huidenveloppe bewaard en wordt het volume hersteld met de prothese.

Bij een laattijdige prothese-reconstructie wordt het tekort aan huidenveloppe eerst opnieuw gecreëerd. Daarvoor wordt het oude litteken hernomen en wordt eerst een tissue expander (‘lege’ prothese) geplaatst. Vanaf 2 weken na de ingreep wordt de tissue expander doorheen de huid aangeprikt en gevuld met water. Op geregelde tijdstippen wordt de prothese bijgevuld en zo voller gemaakt. Hierdoor wordt de huid stelselmatig uitgerekt. Eens voldoende huidenveloppe plaatst de chirurg een definitieve siliconeprothese. Om de prothese te beschermen, wordt dit vaak gecombineerd met een lipofilling-procedure. Dit is een procedure waarbij een liposuctie wordt uitgevoerd en het bekomen vet terug wordt geïnjecteerd ter hoogte van de borst. Op deze manier wordt een beter en natuurlijker resultaat bekomen.

 

Tijdstip van reconstructie

Een onmiddellijke reconstructie wordt uitgevoerd in dezelfde operatietijd als de borstamputatie. Dit heeft als voordeel dat de patiënt niet geconfronteerd wordt met de gemutileerde of zelfs volledig afwezige borst. Het volume van de borst wordt dus in dezelfde tijd hersteld. Echter, steeds moet multidisciplinair (met gynaecoloog, oncoloog en eventueel radiotherapeut) besproken worden of dit mogelijk is. Ook kan het zijn dat de patiënt hier psychologisch niet klaar voor is. Ook dit belangrijke gegeven bepaalt het al dan niet gelijktijdig overgaan tot reconstructie.

Een laattijdige (secundaire) reconstructie vindt plaats enige tijd nadat de borst is weggenomen. Soms uit vrije wil, soms omdat we eerst de aanvullende behandelingen (chemo- en/of radiotherapie) willen laten plaatsvinden. Na deze behandelingen wordt een wachttijd van 6 maanden in acht genomen om de borst ‘tot rust’ te laten komen alvorens we aan de reconstructie beginnen. Een hormonale behandeling vormt geen obstakel om een borstreconstructie te laten plaatsvinden.

Bij een gecombineerde (tertiaire) reconstructie wordt bij het wegnemen van de borst de huidenveloppe behouden. Als het ware wordt een ‘lege zak’ bekomen na de borstamputatie. Deze wordt gevuld met een weefselexpander (prothese die in min of meerdere mate met water kan gevuld worden). Dit verhindert dat de huid ineen kan vallen en kan krimpen. Ná de aanvullende behandelingen kan de expander dan worden vervangen door eigen weefsel of door een definitieve siliconeprothese.

 

Chemotherapie

Chemotherapie is een ‘systemische’ behandeling van kanker: ze werkt dus op het hele lichaam. De patiënt krijgt geneesmiddelen (‘cytostatica’) die de snel vermenigvuldigende kankercellen moeten vernietigen. Er bestaan meer dan vijftig soorten geneesmiddelen tegen kanker. Ze werken allemaal op een andere manier en hebben elk hun indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen. Meestal bestaat je chemo uit een cocktail van verschillende geneesmiddelen.

Deze chemotherapie kan worden gegeven voorafgaand aan de chirurgie (neo-adjuvant), als aanvullende behandeling na chirurgie of bij het vaststellen van uitzaaiingen.

Dit houdt een reeks voorbereidingen in: plaatsen van een port-a-cath, echografie van het hart (potentiële cardiotoxiciteit van anthracyclines en Herceptine), uitleg met betrekking tot de neveneffecten van de chemotherapie en het praktisch uitzetten van het behandelplan op een tijdslijn.

De chemotherapie zelf wordt toegediend op in het Dagziekenhuis Interne Geneeskunde. Het gaat gemiddeld om 16 tot 30 verblijven, afhankelijk van het chemoschema. Een verblijf op de dagkliniek begint bij de Dienst Inschrijvingen. Chemopatiënten krijgen hier voorrang. De patiënt krijgt een bed toegewezen en ondergaat een bloedafname. Zodra de resultaten gekend zijn, brengt de medisch oncoloog een kamerbezoek en wordt de voorbereidende medicatie gestart (anti-emetica, antihistaminica, hydratatie). Simultaan wordt de chemotherapie in de apotheek bereid. De eigenlijke toediening verloopt over 1 tot 3 uur, afhankelijk van het product. Na de toediening is er een observatieperiode (1 tot 6 uur), naspoelen van de port-a-cath en ontslag. Daags na de chemotherapie (enkel EC) krijgt de patiënt Neulasta toegediend (Pegfilgrastim, granulocyt colony stimulating factor, 1 ampulle subcutaan, 24 uur na de chemotherapie). Na de eerste chemotherapie dient de patiënt zich wekelijks voor toxiciteitscontrole te melden (hematologische parameters, navraag gastro-intestinale nevenwerkingen, vermoeidheid, koorts of infectieuze symptomen).

Op de dienst Medische Oncologie van het AZ Jan Palfijn Gent worden de wetenschappelijke inzichten op de voet gevolgd zodat de patiënt steeds behandeld wordt volgens de nieuwste internationale richtlijnen.

 

Radiotherapie

Ongeveer 8 op 10 patiënten komen in aanmerking voor radiotherapie. Vooral patienten bij wie borstsparende chirurgie gebeurde, zullen steeds een nabestraling van de tumorholte en de ganse borst moeten ondergaan. Deze behandeling heeft als doel te verhinderen dat de ziekte in de borst terugkomt om u zo optimale genezingskansen te bieden.

De bestraling gaat van start  3 tot 4 weken na de chirurgie of 4 tot 6 weken na de laatste chemotherapie en vindt plaats op de dienst Radiotherapie van het AZ Sint Lucas te Gent. De bestraling zal 4 tot 6 weken in beslag nemen (elke werkdag, 10 minuten per sessie).

De eventuele nevenwerkingen worden door de radiotherapeut uitvoerig belicht tijdens de voorbereidende MCOR-consultatie (=Multidisciplinaire Consultatie Oncologie-Radiotherapie) in het AZ Jan Palfijn. Deze vindt plaats om de twee weken, telkens op vrijdagnamiddag. Patiënten krijgen uitleg met betrekking tot preventieve en ondersteunende maatregelen (zoals het aanbrengen Calendulazalf of Bepantholcrème).

Het eerste contact met de radiotherapeut in het Jan Palfijnziekenhuis verlaagt de drempel en verhoogt de herkenbaarheid bij een later contact in het AZ Sint-Lucas.

 

Antihormonale behandeling

Als uit het pathologisch onderzoek blijkt dat de tumor hormoongevoelig  is, komt de patiënt in aanmerking voor orale antihormonale behandeling.  Dit is het geval voor 9 op 10 patiënten. Deze antihormonale nabehandeling start simultaan met de bestraling. (1 tablet per dag, minstens 5 jaar lang). De behandeling kan verschillen van patiënt tot patiënt (hormonale status, ziektegerelateerde risicofactoren, voorgeschiedenis van trombose…).

Patiënten met meer agressieve ziektes (dit zijn veelal ook de patiënten die voor chemotherapie in aanmerking komen) krijgen een aromatase-inhibitor voorgeschreven (versus tamoxifen voor anderen).

Premenopauzale patiënten met een minder favorabel ziektestadium bij diagnose kunnen in aanmerking komen voor medicamenteuze castratie (Zoladex subcutaan maandelijks).

 

Immuuntherapie

Bij ongeveer één op vijf patiënten wordt in de borstkankercellen een zogenaamde HER2/Neu-oncogen amplificatie vastgesteld. Dit betekent dat er een abnormaal hoog aantal HER2/Neu-genen in de kankercel wordt uitgedrukt en dit staat synoniem voor meer agressief gedrag van de ziekte (snellere deling, meer kans op uitzaaiingen in de toekomst).

Herceptine is een antilichaam dat de Neu-positieve cellen selectief vernietigt en zo de kans op uitzaaiingen in de toekomst in belangrijke mate verlaagt.

Het wordt toegediend in de dagkliniek om de drie weken, als onderhuidse injectie die slechts enkele minuten duurt en dit voor een totaal van 18 keer (= 1 jaar). Veelal wordt dit reeds opgestart tijdens de chemotherapie.

Alvorens deze behandeling te starten, en ook om de 3 maand tijdens de behandeling, dient de patiënt(e) een echografie van het hart te ondergaan. Herceptine kan immers de hartspieren aantasten en in dat geval kan het nodig zijn om de behandeling tijdelijk te onderbreken.

Omdat Herceptine een selectief antilichaam is en geen echte chemotherapie, zijn de overige bijwerkingen ook beperkt: er is geen haarverlies en veel minder daling van de bloedcellen.